姜志锋医生的科普号

今天就难治性精神疾病的外科治疗做一简单介绍，希望对于想了解精神外科的病患朋友有所帮助。

强迫症，英语缩写OCD，是一种现代社会较为严重的精神疾病。主要包括反复出现的强迫性思维、强迫冲动或强迫行为。今天给大家介绍一下强迫症的治疗和研究进展。1.药物治疗一线药物为5-羟色胺再摄取抑制剂简称SSRI类，包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀等。对于OCD有良好的应答率和较高的治疗效果。但是，针对不同的患者，可能药物会有较大的个体差异。二线药物主要有氯米帕明、西酞普兰和艾司西酞普兰。在2016版《中国强迫症防治指南》中指出，如果经过3种足剂量、足疗程的SSRIs治疗，联合使用两种抗精神病药物治疗，同时进行心理治疗3个月，如患者还未得到缓解，即为难治性OCD,对于这类患者，通常采用高剂量药物，尝试新型药物，联合用药，加强心理治疗，严重者采用手术治疗方式。2心理治疗：临床上部分患者单纯药物治疗不能缓解，因此在OCD治疗中，心理治疗占据重要地位，甚至可以作为一线治疗。常用的心理治疗方法有：认知行为治疗，正念疗法：精神分析疗法，箱庭疗法，森田疗法，还有一些团体心理治疗。3.物理治疗：主要包括重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（TDCS），无抽搐电休克等。有一定辅助疗效，往往与精神药物联用以提升治疗效果。4手术治疗。当药物治疗和心理治疗都无法改善强迫相关症状的严重OCD患者可以采用手术治疗。目前常用的方法有立体定向脑内靶点毁损术和立体定向脑深部电刺激术。研究显示立体定向脑内靶点毁损术定位精确、安全、迅速，对顽固性OCD患者有显著疗效，是一种理想的替代治疗手段。脑深部电刺激术是通过立体定向技术在脑内植入电极来进行神经调控，由于具有可调节性和可逆性等优势，是很有发展潜力的治疗方法。参考文献[1]林冬梅,孙旭,郑蕾蕾,宋丽波,朱丛俏,贾梦.强迫症规范化治疗的研究进展.中国当代医药.2021.28(36):34-37.

强迫症是一种以反复出现的强迫观念，强迫冲动或强迫行为等为主要临床表现的精神疾病。强迫症的基本症状包括强迫观念和强迫行为，其症状复杂多样，严重程度差异很大，一些患者每天会花1到3个小时实施重复行为，而有些患者存在持续的，顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为，导致社会功能丧失。多数患者可以意识到这些强迫观念和强迫行为是没有必要的或不正常的，违反了自己的意愿，但是却无法摆脱，为此感到焦虑和痛苦，病程迁延，易慢性化，致残率较高，对婚姻，职业，情感，社会功能都有严重影响。下面我们先说一下强迫观念有哪些。一，强迫观念，是指反复闯入患者意识领域的持续存在的思想观念，表象，情绪、冲动或意向，对患者来说，没有现实意义，违反了个人意愿，患者明知没有必要，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑。常见的强迫观念有一下这些：1，强迫思维，是以刻板形式反复闯入患者头脑中的观念，表象或冲动思维，这些思维几乎总是令人痛苦的，内容常为暴力，猥亵或毫无意义，患者往往试图抵抗，但不成功。2，强迫穷思竭虑，患者对一些常见的事情，概念或现象反复思索，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控，如反复思考，人为什么会说话，天为什么会下雨，地球为什么是圆的，而不是方？1+1为什么等于2？等等。3，强迫怀疑，患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，需要反复检查核对，如怀疑自己未完成家庭作业，门窗没有关好，钱物没有点清等，患者意识到事情已经做好，只是不放心，而想要反复检查，4，强迫对立观念，患者脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主的联想起另一个观念或词句，且性质对立，如想起和平，马上就联想到战争，看到“拥护”两个字，脑中即刻出现“打倒”两个字。5，强迫联想，就是由一个观念联想到另一个观念，当强迫症看到、听到或者想到某些事物时，就不由自主的联想到一些令人不愉快的或不祥的情景，如看见异性就会联想，对方会不会喜欢自己。看到打火机就联想到炸药爆炸的恐怖场，见到有人抽烟就想到火灾，患者越想越紧张，而且反复联想不能控制。6，强迫回忆，患者意识中不由自主地反复出现经历过的事情，无法摆脱，感到痛痛苦。若被打断或认为想的不对，则需从头再次想起，7，强迫意向，患者体会到一种强烈的内在冲动，要去做某种违背自己意愿的事情，但实际上不会转变为行动。因患者知道这种冲动是非理性的，荒谬的，故努力克制，但内心冲动无法摆脱。如想把小孩子扔到窗外，站在高处就想往下走，在路上就想撞向行驶的汽车等等。二，我们再说一下强迫行为。强迫行为是指患者为了阻止或降低强迫观念所致的焦虑和痛苦而做出的一些反复性的行为或仪式化动作，常继发于强迫观念，患者通常知道这些行为或动作是无意义的。常见的强迫行为有：1，强迫检查，表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，作业是否做对等。严重者检查数十遍仍不放心。2，强迫洗涤，患者为了消除对受到脏物，毒物或细菌污染的担心，要反复不断的洗手，洗澡或洗衣服，餐具等。3，强迫询问，患者常常不相信自己的所见所闻，为消除此疑虑所带来的焦虑，常不厌其烦地询问他人，尤其是家人，以获得解释和保证。如反复询问自己是否说错话，有无做错事等。4，强迫计数，患者对数字发生了强迫观念，整日沉浸于无意义的计数动作中，即使对偶然碰到的电话号码，汽车牌号等都要反复默记，或反复不断地数窗格，楼梯、楼层，浪费大量时间而不能自控。5，强迫性仪式动作，反复出现刻板的、过分的程序和仪式动作，比如患者出门一定要先左脚迈出家门，如果不是，则一定要退回来再迈一次。回家一定要右脚先迈进家家门等，这些仪式程序对他们来说往往象征着吉凶祸福或逢凶化吉等意意义。诊断强迫症一定要有上面谈到的强迫观念或者强迫行为。并且必须占据一定的时间，比如每天出现一小时或以上。这些症状引起患者明显的痛苦，或导致患者的一些社会损害。当然，有这些症状了还要由精神专科医生做出一些鉴别诊断，排除是其它的一些疾病引起的或者伴发的一些症状。 对于强迫症，你明白了吗 …… 

双相障碍，也称双相情感障碍，指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。发病机制：双相障碍病因及发病机制仍未明确，与遗传因素，心理、社会因素等密切相关。同时脑影像学研究发现双相患者额叶、基底节、扣带回杏仁核，海马等脑区相关神经环路功能异常。多种神经递质，包括五5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸等功能异常与心境发作有关。此外，心理社会因素如生活事件可促使双相障碍发生。双相障碍具有高患病率，高复发率，高致残率，高自杀率，高共病率，低龄化和慢性化等特点。首次发作常在20岁之前。典型表现：心境的高涨，精力旺盛和活动增加与心境低落，兴趣减少，精力下降和活动减少反复和交替发作，可以伴有幻觉，妄想、紧张症等精神病性的症状和强迫、焦虑的症状。躁狂发作：至少一周内，几乎每天的大部分时间存在以下两组症状：以高涨、易激惹、自大为特征的极端心境状态，不同心境状态之间快速改变；活动增多或主观体验到精力的旺盛。同时，患者表现更健谈或言语急迫，意念飘忽、联想加快或思维奔逸；过度自信或夸大，在伴有精神病性症状的躁狂患者中，可表现为夸大妄想；睡眠需要减少；注意力分散；冲动或鲁莽行为；社交活动或目的指向性活动增多等。双相障碍经合理治疗可以有效得到缓解。缓解期患者的社会功能基本恢复。

一概述广泛性焦虑障碍（GAD）是以广泛且持续的焦虑和担忧为基本特征，伴有运动性紧张和自主神经活动亢进表现的一种慢性焦虑障碍。女性多于男性。广泛性焦虑障碍患者常伴有多种躯体症状，共患躯体疾病，约72%的患者首诊于非精神科。二病理、病因及发病机制病因有三方面的因素：素质因素、诱发因素和维持因素。1.素质因素，焦虑障碍人格特征和同年经历通常被认为是广泛性焦虑障碍的素质因素，而遗传因素的具体作用并不清楚。2.诱发因素,广泛性焦虑障碍的发生常与生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件，如人际关系问题、躯体疾病以及工作问题。3.维持因素，生活应激事件的持续存在可以导致广泛性焦虑障碍的慢性化。同时，认知特点，如“非黑即白”、“灾难化”等也可以使症状顽固化。三临床特征与评估广泛性焦虑障碍的临床表现可以分为精神症状和躯体症状两个方面。1精神症状，主要以持续、泛化、过度的担忧为特征。这种担忧不局限于任何特定的周围环境，或对负性事件的过度担忧存在于日常生活的很多方面，如过度担心自己或亲人患病或发生意外、异常地担心工作出现差错等。2躯体症状，主要是运动性紧张和自主神经活动亢进。运动性紧张表现为坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松等；自主神经活动亢进症状可以涉及多个系统，如消化系统（口干、过度排气、蠕动增多或减少）、呼吸系统（胸部压迫感、吸气困难、过度呼吸），心血管系统（心慌、心前区不适、感觉心律不齐），泌尿生殖系统（尿频尿急、勃起障碍、痛经），神经系统（震颤、眩晕、肌肉疼痛）等。临床评估常用的评估工具：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）以及广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）。四、诊断及鉴别诊断1.诊断要点：广泛性焦虑障碍病程须至少6个月，诊断要点包括以下3点：1）焦虑（如过分担心未来、感到紧张不安等），2）运动性紧张（如坐卧不宁、颤抖等），3）自主神经活动亢进（如心动过速、出汗等）。以上症状的持续存在会对患者的日常生活、工作和学习等造成显著的不利影像。2鉴别诊断：诊断广泛性焦虑障碍需要同其他以焦虑为主要症状的精神障碍（如抑郁障碍、精神分裂症、精神活性物质所致精神障碍等），以及能产生相似症状的躯体疾病（如甲状腺功能亢进、低血糖等）相鉴别。五治疗原则1治疗原则广泛性焦虑障碍是一种慢性、高复发性精神障碍，治疗倡导全病程治疗，包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗三个时期。急性期治疗主要是控制焦虑症状，应尽量达到临床痊愈，时间一般12周。巩固期治疗主要是预防复燃，一般至少2-6个月，在此期间患者病情容易波动，复燃风险较大。维持期治疗主要是防止复发，一般至少12个月。维持期治疗结束后，如病情稳定，可以缓慢减少药物剂量，直至终止治疗。2.常用药物提倡综合治疗，综合药物治疗、心理治疗、物理治疗等方法，全面改善患者的预后。一线药物：新型抗抑郁药物，如SNRIs、SSRIs以及5-羟色胺1A受体部分激动剂。二线药物：三环类抗抑郁药、抗惊厥药、非典型抗精神病药等，随抗焦虑疗效肯定，但不良反应、耐受性以及长期使用安全性等问题而被列为二线治疗药物。苯二氮䓬类药物起效快，初期可以短期联合使用以快速控制症状。待其他抗焦虑药物起效后缓慢较少苯二氮䓬类药物剂量以免产生依赖。一般连续使用时间通常不超过1个月。其他有中草药如九味振心颗粒等。非药物治疗：心理治疗；物理治疗：重复经颅磁刺激rTMS、针灸治疗等。